Naam en voornaam kind *

Voornaam + Achternaam

First Name

Last Name

Adres:

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Naam en voornaam mama:

First Name

Last Name

Naam en voornaam papa:

First Name

Last Name

Mijn kind gaat naar school: *

ja, voltijds

ja, deeltijds

neen

Mijn kind *

beschikt over een PAB (persoonlijk assistentiebudget)

beschikt over een PVB (persoonsvolgend budget)

beschikt over een A-document

beschikt niet over een A-document

Ik weet het niet

Mijn kind

heeft ASS (autisme)

heeft ADHD

heeft een verstandelijke beperking

heeft gedrags- en emotionele problemen

heeft nog andere diagnoses

heeft geen vastgestelde diagnoses, wel een vermoeden op een beperking

heeft verslaggeving rond diagnostiek en ik voeg deze toe bij de aanvraag

We zijn op zoek naar

verblijf

schoolaanvullende dagopvang

schoolvervangende dagopvang

ambulante of mobiele gezinsbegeleiding

andere

Toestemming: *

Ik geef toestemming aan MFC Woudlucht om de persoonsgegevens van mijn kind te verwerken